Bitte Buchstabe A im Fragebogen ankreuzen.
Anmerkung:
Kriterien wie Arbeitsunfähigkeit durch Unfall, Krankheit oder berufliche Massnahmen (Wiedereingliederung) ohne 40%-igen Integritätsschaden können bei der Beurteilung nicht berücksichtigt werden.   

Bitte Buchstabe B im Fragebogen ankreuzen.
Anmerkung:
Bei weniger als sechs Monaten Rentenbezug bitten wir Sie den Fragebogen für die Berechnung des Existenzminimums auszufüllen.

Bitte Buchstabe C im Fragebogen ankreuzen.
Anmerkung:
Der Abklärungsentscheid erfolgt kostenlos durch die Invalidenversicherung (IV).

Bitte Buchstabe D im Fragebogen ankreuzen.
Anmerkung:
Der Grad der Schwerhörigkeit ist bei einem Facharzt für Ohren-, Nasen- und Halskrankheiten Ihrer Wahl und auf eigene Kosten abzuklären und mit dem Formular Audiogramm zur Abklärung der Ersatzbefreiung bestätigen zu lassen.

Wir benötigen ein ärztliches Zeugnis (auf eigene Kosten) mit Angabe über das Mass des Integritätsschadens oder einen entsprechenden Abklärungsentscheid (kostenlos) durch die Invalidenversicherung (IV).